630c BGB im KVA: Wann die Informationspflicht greift

§ 630c Abs. 3 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) verpflichtet Zahnarztpraxen nicht dazu, den individuellen Versicherungsschutz ihrer Privatpatienten zu prüfen. Weiß die Praxis jedoch, dass eine vollständige Kostenübernahme durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder bestehen dafür hinreichende Anhaltspunkte, muss sie vor Behandlungsbeginn in Textform über die voraussichtlichen Behandlungskosten informieren. Für § 630c BGB im KVA ist deshalb nicht eine pauschal „unklare Erstattung“ entscheidend, sondern die konkrete Informationslage der Praxis.

Heil- und Kostenplan, Kostenvoranschlag, wirtschaftliche Information und die spätere Erstattung durch private Krankenversicherung oder Beihilfe liegen im Praxisalltag eng beieinander. Rechtlich erfüllen sie jedoch unterschiedliche Funktionen. Wer § 630c BGB im KVA korrekt abbilden will, muss vor allem diese Ebenen auseinanderhalten.

Der zentrale Prüfpunkt lautet nicht, ob eine Erstattung theoretisch unsicher sein könnte. Entscheidend ist, ob die Zahnarztpraxis weiß, dass eine vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist, oder ob dafür nach den konkreten Umständen hinreichende Anhaltspunkte bestehen.

§ 630c BGB macht den KVA nicht zum Pflichtdokument für jeden Fall

Nach § 630c Abs. 3 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs muss der Behandelnde den Patienten vor Beginn der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Behandlungskosten informieren, wenn er weiß, dass deren vollständige Übernahme durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder sich hierfür nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte ergeben.

Die Vorschrift begründet damit eine wirtschaftliche Informationspflicht. Sie ordnet jedoch nicht generell an, dass vor jeder zahnärztlichen Behandlung ein Kostenvoranschlag oder Heil- und Kostenplan erstellt werden muss.

Diese Abgrenzung wird durch das Urteil des Landgerichts Bonn vom 23. Oktober 2018, Az. 8 S 72/18, deutlich. Die von der Bundeszahnärztekammer dokumentierte Entscheidung zeigt, dass das Fehlen eines Heil- und Kostenplans nicht bereits für sich genommen den Vergütungsanspruch entfallen lässt. Für die Informationspflicht nach § 630c BGB kommt es vielmehr darauf an, ob deren konkrete Voraussetzungen erfüllt sind.

Im KVA-Prozess kann der Kostenvoranschlag ein geeignetes Instrument sein, um die voraussichtlichen Behandlungskosten abzubilden und die erfolgte Kosteninformation nachvollziehbar zu machen. Daraus folgt aber nicht der Umkehrschluss, dass jede Privatleistung oder jeder privat abzurechnende Behandlungsfall automatisch die wirtschaftliche Informationspflicht des § 630c Abs. 3 BGB auslöst.

„Unklare Erstattung“ ist für § 630c BGB im KVA zu pauschal

Die Formulierung „unklare Erstattung“ greift als rechtlicher Prüfmaßstab zu kurz. Bei einer privaten Krankenversicherung oder Beihilfe kann grundsätzlich die Möglichkeit bestehen, dass einzelne Kosten nicht oder nicht vollständig übernommen werden. Daraus folgt nach den recherchierten Entscheidungen noch keine allgemeine Pflicht der Zahnarztpraxis, den individuellen Versicherungsschutz zu prüfen.

Der Bundesgerichtshof grenzt diese Verantwortungsbereiche im Urteil vom 28. Januar 2020, Az. VI ZR 92/19, voneinander ab. Bei Privatversicherten liegt die Kenntnis über den konkreten Umfang des Versicherungsschutzes grundsätzlich beim Patienten. Angesichts unterschiedlicher Versicherungsverträge kann vom Behandler nicht generell verlangt werden, die jeweiligen Vertragsbedingungen zu kennen und daraus eine Erstattungsprognose abzuleiten.

Für § 630c BGB im KVA verschiebt sich damit die entscheidende Frage. Nicht „Kann der Kostenträger möglicherweise etwas ablehnen?“ ist der maßgebliche Ausgangspunkt. Zu prüfen ist vielmehr: „Hat die Praxis konkrete Informationen oder liegen Umstände vor, die hinreichende Anhaltspunkte dafür liefern, dass die vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist?“

Der Informationsvorsprung der Praxis kann entscheidend werden

Das Verfahren vor dem Bundesgerichtshof zeigt zugleich, wo diese Grenze praktisch relevant werden kann. Gegenstand war eine neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode. Unter den konkreten Umständen musste der Behandler die Möglichkeit berücksichtigen, dass die private Krankenversicherung die Behandlungskosten nicht vollständig übernehmen würde.

Die Vorinstanz, das Landgericht Berlin, hatte mit Urteil vom 7. Februar 2019, Az. 6 S 9/17, auch die Analogabrechnung behandelt. Die von der Bundeszahnärztekammer dokumentierte Entscheidung trägt jedoch nicht die pauschale Schlussfolgerung, eine Analogberechnung löse stets eine Informationspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB aus. Die Kenntnis einer Analogabrechnung allein begründete dort noch nicht die erforderlichen Zweifel an der Kostenübernahme. Im konkreten Fall kamen weitere Umstände hinzu.

Eine schematische Praxisregel wie „Analogberechnung gleich §-630c-Hinweis“ lässt sich daraus nicht ableiten. Ob hinreichende Anhaltspunkte bestehen, hängt von den Umständen des jeweiligen Behandlungsfalls ab. Eine allgemeingültige Liste bestimmter Abrechnungsmerkmale, die automatisch die Informationspflicht auslösen, trägt die recherchierte Quellenlage nicht.

Was die Praxis mitteilen muss – und wo ihre Verantwortung endet

Sind die Voraussetzungen des § 630c Abs. 3 BGB erfüllt, verlangt das Gesetz eine Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie muss vor Beginn der Behandlung und in Textform erfolgen. Ein ausschließlich mündlicher Hinweis genügt dieser gesetzlichen Formvorgabe nicht.

Gerade bei der Gestaltung von Kostenvoranschlägen ist diese Differenzierung wichtig. Ein pauschaler Hinweis, wonach eine Erstattung durch den Kostenträger nicht garantiert werden könne, ist nicht mit der gesetzlich geforderten Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gleichzusetzen. Gleichzeitig macht § 630c BGB die Zahnarztpraxis nicht zum Berater für individuelle Versicherungsverträge.

Diese Grenze hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 4. April 2024, Az. III ZR 38/23, zusätzlich konturiert. Die wirtschaftliche Informationspflicht reicht danach nicht so weit, dass Patienten auf andere Krankenkassen hingewiesen werden müssten, die aufgrund anderer Vereinbarungen eine bestimmte Behandlung übernehmen könnten. Die Vorschrift begründet keine allgemeine Pflicht, Erstattungsmöglichkeiten für den Patienten zu optimieren.

Für den Praxisworkflow zählt die konkrete Informationslage

Für Abrechnungskräfte und Praxisinhaber lässt sich aus den Entscheidungen ein belastbarer Prüfweg für § 630c BGB im KVA ableiten. Ausgangspunkt ist nicht der Kostenvoranschlag selbst, sondern das Wissen der Praxis zum Zeitpunkt vor der Behandlung.

• Ist der Praxis konkret bekannt, dass eine vollständige Kostenübernahme durch einen Dritten nicht gesichert ist?
• Ergeben sich aus den Umständen des konkreten Falls hinreichende Anhaltspunkte dafür?
• Wenn eine dieser Voraussetzungen vorliegt: Wurden die voraussichtlichen Behandlungskosten vor Behandlungsbeginn in Textform mitgeteilt?

Weiter lässt sich dieses Prüfschema anhand der recherchierten Rechtsprechung nicht seriös pauschalisieren. Insbesondere ergibt sich daraus keine belastbare Liste von Gebührenpositionen, Abrechnungsarten oder sonstigen Merkmalen, bei denen § 630c Abs. 3 BGB ausnahmslos greift. Wo die Grenze im konkreten Einzelfall verläuft, bleibt von dessen Umständen abhängig.

Auch bei einem Verstoß gibt es keinen automatischen Honorarverlust

Ebenso wenig sollte die Rechtsfolge verkürzt dargestellt werden. Aus dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28. Januar 2020 folgt kein Automatismus nach dem Muster „fehlende wirtschaftliche Information gleich vollständiger Honorarverlust“.

Der Bundesgerichtshof ordnete grundsätzlich dem Patienten die Beweislast dafür zu, dass er sich bei ordnungsgemäßer wirtschaftlicher Information gegen die Behandlung entschieden hätte. Eine Beweislastumkehr lehnte das Gericht ab. Die Folgen einer verletzten Informationspflicht sind deshalb von der Frage zu trennen, ob § 630c Abs. 3 BGB im Ausgangsfall überhaupt anzuwenden war.

Kosteninformation und Erstattungsprognose sauber trennen

Für § 630c BGB im KVA liegt der entscheidende Praxisnutzen in einer klaren Trennung der Verantwortungsbereiche. Die Zahnarztpraxis ermittelt und kommuniziert die voraussichtlichen Behandlungskosten. Der konkrete Versicherungsschutz und die spätere Entscheidung einer privaten Krankenversicherung oder Beihilfestelle stehen auf einer anderen Ebene.

Diese Trennung endet dort, wo die Praxis weiß oder aufgrund konkreter Umstände hinreichende Anhaltspunkte dafür hat, dass die vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist. Dann greift die wirtschaftliche Informationspflicht: Die voraussichtlichen Behandlungskosten sind vor Behandlungsbeginn in Textform mitzuteilen.

Für den internen Ablauf ist deshalb eine präzise Prüffrage belastbarer als eine pauschale Erstattungswarnung: Welche konkreten Informationen liegen der Praxis vor, die gegen eine gesicherte vollständige Kostenübernahme sprechen? Damit orientiert sich der KVA-Prozess an der tatsächlichen Schwelle des § 630c Abs. 3 BGB – ohne aus der Kosteninformation eine allgemeine Prüfung oder Prognose des Versicherungsschutzes zu machen.