Privatabrechnung und Recht
HKP korrekt: Was eine PKV-Kürzung wirklich bedeutet
Ein Heil- und Kostenplan kann nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte korrekt aufgestellt sein, obwohl die private Krankenversicherung einzelne Kosten nicht oder nicht vollständig erstatten will. Für die Praxis ist deshalb entscheidend, ob sich eine Kürzung gegen die GOZ-Berechnung, gegen die medizinische Notwendigkeit oder lediglich auf den versicherungsvertraglichen Leistungsumfang bezieht. Erst diese Zuordnung zeigt, ob der HKP tatsächlich überprüft werden muss.
Der Heil- und Kostenplan ist erstellt, die vorgesehenen Leistungen sind kalkuliert, der Patient reicht die Unterlagen bei seiner privaten Krankenversicherung ein. Wenig später kommt die Rückmeldung: Bestimmte Aufwendungen sollen nicht oder nicht vollständig erstattet werden.
Für die Praxis stellt sich dann schnell die Frage, ob der HKP korrekt erstellt wurde. Genau hier beginnt jedoch häufig eine Vermischung zweier Rechtsverhältnisse. Die zahnärztliche Vergütung und der Erstattungsanspruch des Patienten gegenüber seiner privaten Krankenversicherung folgen nicht denselben Regeln.
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bildet den gebührenrechtlichen Rahmen für die Vergütung der zahnärztlichen Leistung. Welche Aufwendungen eine private Krankenversicherung übernehmen muss, bestimmt sich dagegen nach dem Versicherungsverhältnis und den versicherungsrechtlichen Vorgaben. Auch die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) trennt bei der Einordnung zahnärztlicher Rechnungen ausdrücklich zwischen dem Verhältnis von Zahnarzt und Patient und dem Versicherungsverhältnis zwischen Patient und privater Krankenversicherung.
Für die Privatabrechnung folgt daraus ein wichtiger Grundsatz: Ein HKP kann korrekt sein, ohne dass daraus automatisch eine vollständige Erstattung durch die PKV folgt.
HKP korrekt – aber auf welcher rechtlichen Ebene?
Bei einem Kürzungsschreiben sollte die Praxis zunächst nicht nur auf den gekürzten Betrag oder die betroffene Position schauen. Entscheidend ist die Begründung. Denn hinter einer vermeintlich einheitlichen „PKV-Kürzung“ können fachlich unterschiedliche Einwände stehen.
| Prüfebene | Entscheidende Frage | Rechtlicher Rahmen |
|---|---|---|
| Berechnung | Ist die vorgesehene zahnärztliche Leistung gebührenrechtlich berechenbar? | Gebührenordnung für Zahnärzte und gegebenenfalls einschlägige GOÄ-Regelungen |
| Gebührenhöhe | Ist die konkrete Bemessung der Gebühr nach den gebührenrechtlichen Vorgaben vertretbar? | Insbesondere § 5 GOZ |
| Erstattung | In welchem Umfang muss die private Krankenversicherung die Aufwendungen übernehmen? | Versicherungsvertrag und Versicherungsvertragsgesetz |
Diese Ebenen können im Einzelfall zusammenwirken, sind aber nicht identisch. Besonders deutlich wird das beim Erstattungsanspruch. Nach § 192 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) erstattet der private Krankenversicherer Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung im vereinbarten Umfang.
Der Zusatz „im vereinbarten Umfang“ ist für die Einordnung zentral. Selbst wenn der HKP korrekt nach GOZ aufgestellt wurde, beantwortet das noch nicht die Frage, welchen Leistungsumfang der konkrete Versicherungsvertrag vorsieht. Aus einer Erstattungslücke lässt sich deshalb nicht ohne weitere Prüfung auf einen Abrechnungsfehler der Praxis schließen.
Was ein Heil- und Kostenplan tatsächlich festlegt
Die Gebührenordnung für Zahnärzte erfasst mit GOZ-Nr. 0030 ausdrücklich die Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans nach Befundaufnahme und gegebenenfalls Modellauswertung. Nach der fachlichen Einordnung der Bundeszahnärztekammer hängt die Berechenbarkeit dieser Leistung nicht davon ab, ob die geplante Behandlung später tatsächlich durchgeführt wird.
Der HKP bildet damit eine konkrete Behandlungs- und Kostenplanung ab. Er ist jedoch keine Erstattungszusage der privaten Krankenversicherung. Auch ein HKP korrekt erstellt kann daher Positionen oder Gebühren enthalten, deren versicherungsvertragliche Erstattung anschließend gesondert geprüft wird.
Das Wichtigste in Kürze
Ein GOZ-konformer Heil- und Kostenplan führt nicht automatisch zur vollständigen PKV-Erstattung. Für die Praxis kommt es darauf an, ob die Kürzung Berechnung, Gebührenhöhe, medizinische Notwendigkeit oder Tarifumfang betrifft.
- Was bedeutet das?
- Ein Heil- und Kostenplan kann nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte korrekt aufgestellt sein, obwohl die private Krankenversicherung einzelne Kosten nicht oder nicht vollständig erstatten will.
- Was gilt konkret?
- Nach § 5 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte bildet der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab.
- Was ist bestätigt?
- Die Gebührenordnung für Zahnärzte erfasst mit GOZ-Nr. 0030 ausdrücklich die Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans nach Befundaufnahme und gegebenenfalls Modellauswertung.
- Was gilt konkret?
- Nach § 9 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte ist dem Zahlungspflichtigen bei voraussichtlichen zahntechnischen Laborkosten von insgesamt mehr als 1.000 Euro ein Kostenvoranschlag anzubieten und auf Verlangen in Textform vorzulegen.
Zudem kann die Planung die spätere Rechnung nicht in jeder Hinsicht vorwegnehmen. Die Bundeszahnärztekammer weist darauf hin, dass sich insbesondere die Gebührenbemessung aufgrund von Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umständen der Ausführung verändern kann, die sich erst während der tatsächlichen Behandlung feststellen lassen.
Der Steigerungsfaktor macht die Trennung besonders sichtbar
Nach § 5 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte bildet der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Für die Bemessung sind insbesondere Schwierigkeit, Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung relevant.
Das ist zunächst Gebührenrecht. Die anschließende Frage, welchen Betrag die private Krankenversicherung nach dem konkreten Versicherungsverhältnis erstattet, liegt auf einer anderen Ebene.
Deshalb trägt auch der einfache Umkehrschluss nicht: Kürzt eine PKV einen oberhalb des 2,3-fachen Satzes angesetzten Betrag, ist damit allein noch nicht festgestellt, dass die zahnärztliche Gebührenbemessung unzulässig war. Ob der Ansatz nach der Gebührenordnung für Zahnärzte gerechtfertigt ist und ob der Versicherer diesen Betrag vollständig erstatten muss, sind getrennte Fragen.
Medizinische Notwendigkeit ist eine eigene Prüfgröße
Neben Berechenbarkeit und Tarifumfang spielt die medizinische Notwendigkeit eine eigenständige Rolle. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in seinem Urteil vom 12. März 2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01, Grundsätze zur medizinischen Notwendigkeit in der privaten Krankheitskostenversicherung formuliert. Danach entfällt die medizinische Notwendigkeit nicht bereits deshalb, weil eine kostengünstigere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht.
Für die Praxis ist diese Differenzierung relevant, sobald ein Versicherer seine Kürzung mit der Behandlung selbst begründet. Die medizinische Notwendigkeit darf nicht ohne Weiteres mit der Frage gleichgesetzt werden, ob eine alternative Versorgung weniger gekostet hätte.
Eine automatische Verpflichtung zur Erstattung eines bestimmten Rechnungsbetrags folgt daraus allerdings nicht. Der konkrete Leistungsanspruch hängt weiterhin vom jeweiligen Versicherungsverhältnis und vom tatsächlich erhobenen Einwand ab. Wo der Tarif oder die konkrete Begründung des Versicherers nicht bekannt ist, lässt sich die Berechtigung einer Kürzung daher nicht pauschal beurteilen.
Wann die formale Gestaltung des HKP selbst entscheidend wird
Die Frage, ob ein HKP korrekt ist, gewinnt besondere Bedeutung bei Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen und auf Verlangen erbracht werden.
§ 2 Absatz 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte stellt hierfür besondere Anforderungen. Die entsprechenden Leistungen und ihre Vergütung müssen vor der Leistungserbringung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Plan muss außerdem den vorgesehenen Hinweis auf eine möglicherweise nicht gewährleistete Erstattung enthalten.
Dass diese Formvorgaben rechtlich erheblich sind, zeigt das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 3. November 2016, Aktenzeichen III ZR 286/15. Gegenstand der Entscheidung waren die Rechtsfolgen eines formnichtigen Heil- und Kostenplans für Leistungen, die über das zahnmedizinisch notwendige Maß hinausgingen. Der Bundesgerichtshof maß dem Schutzzweck der Formvorschrift erhebliches Gewicht bei.
Der entschiedene Sachverhalt enthielt zugleich eine besondere Konstellation nach Treu und Glauben. Die Entscheidung lässt sich deshalb nicht schematisch auf jeden Heil- und Kostenplan übertragen. Sie verdeutlicht aber die notwendige Trennung: Ein Formmangel des HKP und eine versicherungsvertragliche Erstattungskürzung sind unterschiedliche rechtliche Probleme.
Zahntechnische Kosten nicht mit der PKV-Prüfung vermischen
Auch bei zahntechnischen Leistungen bestehen eigenständige Anforderungen. Nach § 9 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte ist dem Zahlungspflichtigen bei voraussichtlichen zahntechnischen Laborkosten von insgesamt mehr als 1.000 Euro ein Kostenvoranschlag anzubieten und auf Verlangen in Textform vorzulegen.
Zeigt sich während der Behandlung, dass die zahntechnischen Kosten den Kostenvoranschlag voraussichtlich um mehr als 15 Prozent überschreiten werden, sieht die Vorschrift eine unverzügliche Unterrichtung vor.
Diese Pflichten betreffen zunächst das Verhältnis zwischen Praxis und Zahlungspflichtigem. Auch ein ordnungsgemäßer Umgang mit den Laborkosten beantwortet nicht automatisch die Frage, welchen Anteil die private Krankenversicherung nach dem individuellen Tarif übernimmt.
PKV kürzt: Was sollte fachlich zuerst geprüft werden?
Für die Abrechnungskraft ist weniger entscheidend, dass gekürzt wurde, sondern welche Begründung der Versicherer dafür nennt. Erst daraus ergibt sich der Prüfpfad.
- Berechenbarkeit: Bestreitet die PKV den gebührenrechtlichen Ansatz einer Leistung, betrifft der Einwand unmittelbar die GOZ-Ebene.
- Gebührenbemessung: Richtet sich der Einwand gegen die Höhe einer Gebühr, muss zunächst die gebührenrechtliche Grundlage des Ansatzes betrachtet werden.
- Medizinische Notwendigkeit: Bestreitet der Versicherer die Notwendigkeit der Behandlung, liegt eine eigenständige versicherungsrechtliche Fragestellung vor.
- Tariflicher Leistungsumfang: Beruft sich die PKV auf den vereinbarten Versicherungsschutz, folgt daraus allein noch kein Fehler in der zahnärztlichen Berechnung.
Genau deshalb wäre eine pauschale Liste angeblich typischer „unzulässiger PKV-Kürzungen“ fachlich problematisch. Derselbe gekürzte Betrag kann auf völlig unterschiedlichen Begründungen beruhen. Ob eine Kürzung rechtlich trägt, hängt vom konkreten Einwand und auf der Erstattungsseite vom jeweiligen Versicherungsvertrag ab.
Ein korrekter HKP und eine vollständige Erstattung sind nicht dasselbe
Für Zahnarztpraxen liegt der entscheidende Punkt in der Zuordnung. Ist der HKP korrekt aufgestellt und die Gebührenberechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte begründbar, wird sie nicht allein dadurch fehlerhaft, dass ein privater Krankenversicherer weniger erstatten möchte. Ebenso wenig beweist die formale Richtigkeit des Plans, dass die PKV jeden kalkulierten Betrag übernehmen muss.
Bei einem Kürzungsschreiben sollte deshalb zuerst geklärt werden, welche Ebene überhaupt betroffen ist. Geht es um die GOZ-Berechnung, um die Gebührenhöhe, um medizinische Notwendigkeit oder um eine tarifliche Leistungsbegrenzung? Erst diese Unterscheidung zeigt, ob die Praxis ihre Abrechnung prüfen muss oder ob primär eine Erstattungsfrage zwischen Patient und privater Krankenversicherung vorliegt.
Die Trennung ist mehr als juristische Systematik. Sie verhindert, dass eine versicherungsvertragliche Kürzung vorschnell als zahnärztlicher Abrechnungsfehler behandelt wird – und ebenso, dass ein tatsächlicher gebührenrechtlicher Einwand mit dem Hinweis auf den Versicherungstarif übergangen wird. Wer einen HKP korrekt beurteilen will, muss deshalb Vergütungsrecht und Erstattungsrecht konsequent auseinanderhalten.
