Mehrkostenvereinbarung Füllung: Was wirksam ist

Eine Mehrkostenvereinbarung Füllung ist nur dann das passende Instrument, wenn bei einem versorgungsbedürftigen Zahn eine Versorgung gewählt wird, die über die aktuelle GKV-Vertragsleistung hinausgeht. Seit der Neufassung der BEMA-Nr. 13 zum 1. Januar 2025 muss deshalb zuerst feststehen, welche Füllung im konkreten Fall bereits Sachleistung ist.

Was gilt für die Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen?

Nach § 28 Abs. 2 SGB V trägt der Versicherte die Mehrkosten, wenn er bei einer Zahnfüllung eine über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehende Versorgung wählt. Die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung bleibt Sachleistung. Die schriftliche Vereinbarung muss vor Beginn der Behandlung geschlossen werden; für den Austausch intakter plastischer Füllungen gilt diese Mehrkostenregelung ausdrücklich nicht.

Seit 1. Januar 2025 gilt die neu gefasste BEMA-Nr. 13. Der Bewertungsausschuss bewertet 13a mit 33 Punkten, 13b mit 41 Punkten, 13c mit 53 Punkten und 13d mit 63 Punkten. Im Frontzahnbereich gehören adhäsiv befestigte Füllungen zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Im Seitenzahnbereich sind selbstadhäsive Materialien Vertragsleistung; wenn eine solche Versorgung lege artis nicht möglich ist, können auch Bulkfill-Komposite zur Vertragsversorgung gehören.

Welche Füllungen können seit 2025 Mehrkosten auslösen?

Der Materialname entscheidet nicht allein über die Abrechnungsart. Nach den Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Nr. 13 sind adhäsiv befestigte Füllungen im Frontzahnbereich Vertragsversorgung. Im Seitenzahnbereich gehören selbstadhäsive Materialien zur Vertragsversorgung. Ist eine solche Versorgung aufgrund der konkreten Kavität nicht lege artis möglich, können nach den Entscheidungsgründen des Bewertungsausschusses auch Bulkfill-Komposite Vertragsleistung sein; genannt werden insbesondere Ausdehnung und Lage der Kavität.

Als über die Vertragsversorgung hinausgehend nennt der Bewertungsausschuss unter anderem bestimmte adhäsiv befestigte Füllungen im Seitenzahnbereich, Einlagefüllungen, Goldhämmerfüllungen und „Füllungen in Mehrfarbentechnik zur ästhetischen Optimierung“. Für die Mehrkostenvereinbarung Füllung muss daher zuerst die konkrete Sachleistung bestimmt werden. Erst die darüber hinausgehende Versorgung kann in die Mehrkostenberechnung eingehen.

Was muss vor Behandlungsbeginn schriftlich feststehen?

§ 28 Abs. 2 SGB V verlangt die schriftliche Vereinbarung vor Beginn der Behandlung. Das Muster der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung enthält dafür GOZ-Leistungsbeschreibung, Faktor, Anzahl, Betrag, gegebenenfalls geschätzte Material- und Laborkosten, den Abzug der BEMA-Kosten und die daraus resultierenden voraussichtlichen Mehrkosten. Der Versicherte erklärt darin außerdem, über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Füllungsversorgung informiert worden zu sein und die weitergehende Versorgung zu wünschen.

Die Zahnärztekammer Hamburg empfiehlt ergänzend, beide Ausfertigungen vor Behandlungsbeginn unterschreiben zu lassen und nach Durchführung der Leistung die GOZ-Liquidation unter Abzug des abgerechneten BEMA-Honorars zu erstellen. Diese Vorgaben sind als Kammerempfehlung einzuordnen; die Pflicht zur vorherigen schriftlichen Vereinbarung folgt aus § 28 Abs. 2 SGB V.

Reicht die Mehrkostenvereinbarung Füllung für einen abweichenden GOZ-Steigerungssatz?

Nein. § 28 Abs. 2 SGB V und § 2 Abs. 1 und 2 GOZ regeln verschiedene Ebenen. Die Mehrkostenvereinbarung bestimmt, welchen Anteil der Versicherte wegen der über die Sachleistung hinausgehenden Versorgung selbst trägt. Eine abweichende Gebührenhöhe unterliegt den eigenständigen Voraussetzungen des § 2 GOZ.

Nach § 2 Abs. 2 GOZ muss eine solche Honorarvereinbarung nach persönlicher Absprache im Einzelfall vor Erbringung der Leistung schriftlich getroffen werden. Sie muss Leistungsnummer, Leistungsbezeichnung, vereinbarten Steigerungssatz, Betrag und den Hinweis enthalten, dass eine Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen dürfen in dieser Vereinbarung nicht enthalten sein.

Die Zahnärztekammer Berlin formuliert die Abgrenzung ausdrücklich: „Es genügt nicht, etwa in einer Mehrkostenvereinbarung für Füllungsalternativen [...] die erwarteten Faktoren aufzuführen.“ Nach ihrer Auffassung ist für eine abweichende Gebührenhöhe zusätzlich eine Vergütungsvereinbarung nach § 2 GOZ erforderlich.

Wo verläuft die Grenze zwischen Mehrkostenversorgung und falschem Vereinbarungstyp?

Das Bundessozialgericht verneinte mit Urteil vom 6. Oktober 1999, B 1 KR 13/97 R, im entschiedenen Fall einen Anspruch auf Austausch intakter Amalgamfüllungen gegen Glasionomerzement zulasten der Krankenkasse, weil die behauptete medizinische Notwendigkeit nicht hinreichend belegt war. Das Urteil betrifft nicht die Formwirksamkeit heutiger Mehrkostenvereinbarungen. Für die hier relevante Abgrenzung bestätigt es jedoch den Bereich, den § 28 Abs. 2 SGB V heute ausdrücklich ausnimmt: den Austausch intakter plastischer Füllungen.

Wie sollte die Praxis die Abrechnung konkret aufbauen?

Die Kalkulation beginnt mit der Sachleistung. Bei Frontzähnen ist zu berücksichtigen, dass adhäsiv befestigte Füllungen bereits zur Vertragsversorgung gehören. Im Seitenzahnbereich muss feststehen, ob selbstadhäsives Material ausreicht oder ob die konkrete Kavität eine Versorgung erfordert, die nach den Entscheidungsgründen des Bewertungsausschusses ebenfalls noch Vertragsleistung sein kann.

Erst danach wird die weitergehende Versorgung bestimmt. Das KZBV-Muster stellt dem GOZ-Betrag die BEMA-Kosten gegenüber und weist daraus die voraussichtlichen Mehrkosten aus. Soll zusätzlich eine abweichende Gebührenhöhe vereinbart werden, ist die Mehrkostenvereinbarung von der Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ zu trennen.

Die spätere Rechnung bildet eine weitere Ebene. Nach § 10 GOZ muss sie unter anderem Leistungsdatum, Gebührennummer, Leistungsbezeichnung, behandelten Zahn, Betrag und Steigerungssatz enthalten. Die vorherige Vereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V und die spätere Liquidation erfüllen damit unterschiedliche Funktionen.

Wann ist statt der Mehrkostenregelung § 2 Abs. 3 GOZ relevant?

§ 2 Abs. 3 GOZ betrifft Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen und auf Verlangen erbracht werden. Dafür verlangt die GOZ vor Leistungserbringung einen schriftlichen Heil- und Kostenplan mit den einzelnen Leistungen, Vergütungen, Kennzeichnung als Verlangensleistung und Erstattungshinweis.

Die Zahnärztekammer Berlin grenzt hiervon die Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V für versorgungsbedürftige Zähne ab. Eine notwendige Füllungsversorgung mit weitergehender Ausführung kann in den Anwendungsbereich der Mehrkostenregelung fallen; eine medizinisch nicht notwendige Wunschleistung ist dagegen nach § 2 Abs. 3 GOZ zu prüfen.

Welche Aussagen zur Wirksamkeit bleiben offen?

Aus den belegten Quellen folgt nicht, dass jede Abweichung von einem KZBV- oder Kammermuster automatisch zur Unwirksamkeit der gesamten Vergütungsforderung führt. Ebenso liegt keine belastbare Entscheidungsreihe vor, aus der eine bestimmte selbst formulierte Klausel als gerichtlich anerkannt abgeleitet werden könnte.

Auch lässt sich ein bestimmtes Material nicht losgelöst vom Behandlungsfall dauerhaft als Sach- oder Mehrkostenleistung einordnen. Die BEMA-Nr. 13 knüpft die Grenze im Seitenzahnbereich teilweise an die konkrete Versorgungssituation. Die belastbare Reihenfolge lautet daher: aktuelle Sachleistung bestimmen, weitergehende Versorgung abgrenzen, Mehrkosten vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbaren und bei einer abweichenden Gebührenhöhe zusätzlich die Voraussetzungen des § 2 GOZ erfüllen.